NADMĚRNÉ SLZENÍ U PSŮ

 

Praktický veterinář, zejména specializovaný na veterinární oční lékařství, se v ordinaci setkává s rozsáhlým souborem onemocnění oka a jeho přídatných orgánů, zahrnujících oční víčka, slzné žlázy a odvodné slzné cesty. Součástí této pestré skupiny chorob jsou také stavy, které v konečném důsledku vyúsťují v nadměrné slzení. Uvedený problém může být majitelem psa spojen s něčím, co považuje za běžné a normální. Tato představa však není správná.

Epiphora (abnormálně silné slzení) bývá běžné zaznamenávána u krátkolebých plemen (pekinéz, japonský chin, mops), nebo u psů řadících se mezi malá a trpasličí společenská plemena. Příkladem mohou být trpasličí a toy pudlové, malí teriéři a čivavy. Zvláště výrazné klinické příznaky slzotoku nacházíme u plemen s bílou srstí. Tady již samotného majitele psa může na možný problém upozornit výrazná hnědá slzná stopa vznikající pod dolním víčkem v oblasti vnitřního očního koutku a směřující po tváři psa k nosu. Nezvyklé hnědé zbarvení původně bílé srsti v této oblasti je způsobeno pigmentem podobným laktoferinu, který je přítomen ve vytékajících slzách. Tato skutečnost není problémem jen estetickým. V místech smáčených slzami vznikají mokvavé kožní záněty a povrchové infekce, které mohou být, v případě neodhalené vyvolávající příčiny, stále se opakujícím problémem, jen přechodně reagujícím na léčbu. Máme-li se podrobněji věnovat výše definovanému symptomu, bude vhodné pojednat o jednotlivých skupinách vyvolávajících příčinu samostatně.
Stavy spojené s nadměrnou produkcí slz
Vzhledem k tomu, že abnormálně silné slzení bývá často v přímé souvislosti s výrazným drážděním spojivky a rohovky, je vhodné nejprve odhalit vyvolávající příčiny, které k slzení vedou. Ty mohou být spojeny s nekorektním postavením víček, s abnormalitami řasnatého okraje víčka či řas samotných. Jako významné faktory vzniku silného slzení jsou také zvažována alergická onemocnění spojivky v akutní či chronické fázi. Brachycefalická (krátkolebá) plemena psů se mimo jiné vyznačují zkrácenou obličejovou částí hlavy, relativně mělkou očnicí a přítomností kožního laloku mezi nosní houbou a dolním víčkem. Tento tzv. prominující nazální kožní lalok může být u některých jedinců zdrojem významných očních potíží. Normální osrstění zmíněné problematické anatomické struktury, která je plemenným znakem, obvykle přímo naléhá na rohovku a spojivku oční koule. Výsledkem popsaného stavu je permanentní mechanické dráždění oka a reflexivní slzení. V případě, že je tento vystupující nosní kožní lalok ve zvláště nepříznivém postavení vůči oku, vyskytují se souběžně se slzením komplikace ve formé rohovkových vředů nebo různobarevných pigmentací rohovky, které snižováním její průhlednosti zhoršují zrakovou funkci postiženého oka. Léčebná úprava spočívá v chirurgickém zásahu, jehož výsledek je velmi efektivní. Jde vlastně o plastickou kožní operaci, kdy je odstraněn lalok samotný nebo jeho část. Je třeba zdůraznit, že tento stav se často vyskytuje souběžně v kombinaci s jinými abnormalitami, jako jsou vchlípená víčka v oblasti vnitřního očního koutku nebo nadpočetné řasy. V tomto případě je nutno rozšířit chirurgickou intervenci o tzv. nazální rekonstruktivní blepharoplastiku. Jde o operaci, která dodatečně upravuje nepříznivé anatomické poměry ve vnitřním očním koutku.
Samostatnou skupinou vyvolávajících příčin nadměrného slzení jsou abnormality v postavení víček. Zjednodušeně řečeno, jakákoli odchylka od normálně utvářeného víčka může způsobit v nejjednodušším případě obtíže spojené se silným slzením. Například víčko vchlípené (tzv. entropion), které svým řasnatým okrajem stočeným proti oku významně dráždí oční rohovku a spojivku, je rovněž spojováno s výskytem slzotoku, křečovitým sevřením víček, světloplachostí, pocity cizího tělíska v oku, ale i s nepříjemnými komplikacemi typu hnisavého zánětu spojivek nebo rohovkového vředu. Zdravotní komplikace spojené s výskytem vychlípeného dolního víčka (tzv. ectropion) mohou ve svém důsledku vykazovat značnou podobnost. Z důvodu značné expozice spojivky a rohovky vůči vlivům vnějšího prostředí oko výrazně slzí a obnažená spojivka dolního víčka podléhá zánětlivým změnám. U těžkých případů prokazujeme na rohovce změny ve smyslu ukládání pigmentu a prorůstání cév rohovkou. Při výskytu víčkových vad jsou léčebné možnosti téměř výhradně chirurgické. Výběr typu plastické operace víčka by měl být ovlivněn druhem zjištěné víčkové vady, plemennou příslušností pacienta a jeho individuálními potřebami.
Jinou význačnou skupinou vrozených abnormalit způsobujících slzotok jsou poruchy vývoje a postavení řas. Oční vyšetření může prokázat růst řas ve dvou řadách (tzv. districhiáza), nepravidelný růst řas v jedné původní řadě (tzv. trichiáza) nebo přítomnost řasy uložené mimo řasnatý okraj víčka a vyrůstající z mazové žlázky pod spojivkou horního víčka (tzv. ektopická cilie). Zejména poslední zmiňovaná abnormalita jako vyvolávající příčina slzení může dlouho unikat pozornosti. Je totiž dokonale skryta ve spojivkovém vaku a odhalit ji můžeme pouze za předpokladu, že horní víčko převrátíme pomocí speciálního rozvěrače a prohlédneme pod biomikroskopem. Léčba potíží souvisejících s přítomností nepravidelně rostoucích řas spočívá v jejich permanentním odstranění. Může být užita metoda mikrokryoepilace, kdy jsou cibulky, ze kterých řasy rostou, zničeny zmrazením pomocí tekutého dusíku, nebo mikroelektroepilace, která je založena na principu destrukce pomocí vysoké teploty. K odstranění ektopických cilií je používána tzv. fokální tarsokonjunktivální resekce, založená na chirurgickém odstranění řasy společně s okolní spojivkou a podspojivkovou mazovou žlázkou, ze které řasa vyrůstá.
Alergické záněty spojivek se významnou měrou podílejí na vzniku nadměrného slzení. Spojivka je vzhledem k přímému kontaktu se zevním prostředím ideálním místem pro reakci cizích alergenů s imunitním systémem spojivky. Hojná přítomnost mízních cévek, specializovaných buněk imunitního systému a protilátek přispívá k častému výskytu alergických onemocnění povrchu oka. Alergeny zevního prostředí, jako jsou prachové částice, pylová zrna, roztoči nebo spory plísní, se významnou měrou podílejí na spojivkové reakci u přecitlivělých jedinců. Alergické onemocnění spojivek může být součástí systémových alergických potíží u atopiků, kdy můžeme souběžně prokázat přítomnost atopického zánětu kůže, zánětu očních víček, zánětu zevního zvukovodu nebo dýchacích potíží ve smyslu alergické rýmy. Typickými příznaky alergického zánětu spojivek jsou slzení, pocity pálení a svědění, popřípadě přivírání víček. Někdy Ize zjistit výrazné zarudnutí spojivek a přítomnost spojivkového otoku. Ve spojivkovém vaku se může objevit větší množství čirého hlenovitého výpotku. Diagnózu Ize stanovit většinou snadno z anamnézy, která může poukázat na sezónní výskyt onemocnění, a z typického klinického obrazu. Laboratorní vyšetření spojivkového stěru může diagnózu potvrdit zjištěním přítomnosti nezvykle vysokého počtu buněk, odpovídajících za alergické reakce spojivky. Alergické kožní testy jsou velmi cenným zdrojem informací pro stanovení příčiny onemocnění a pro odpovídající prevenci a léčbu potíží. Léčba alergických onemocnění oka by měla být komplexní s velkým důrazem na prevenci. Pokud se nám podaří v rámci diagnostiky odhalit odstranitelný vyvolávající alergen, je třeba zajistit zamezení jeho kontaktu s pacientem. V akutní fázi je vhodná nárazová léčba místně působícími kortikoidy. Nasazení protialergických léků dlouho před obdobím, kdy očekáváme sezónní obtíže, je zásadní. Zvláštní formou alergického zánětu spojivek u psů je tzv. folikulární zánět spojivky třetího víčka. Kromě výše zmiňovaných klinických příznaků je pro tento typ zánětu typické formování pupínků na spojivce vnitřní strany třetího víčka. Tento typ zánětu ne vždy uspokojivě reaguje na léčbu místně podávanými protialergickými léky, často je nezbytné zařadit do léčebného schématu drobný invazivní zákrok, kdy se pupínky chirurgicky rozruší a následně doléčí protizánětlivými léky.
Stavy spojené s překážkou v odvodných slzných cestách
Odvodné slzné cesty jsou systémem kanálků, začínajícím ve vnitřním očním koutku a vyúsťujícím v nozdrách psa. Jejich funkce spočívá v nasávání přebytečných slz ze spojivkového vaku a jejich odvodu do dutiny nosu. Jakákoli překážka v systému slzných cest narušuje jejich funkčnost a způsobuje slzení postiženého oka. V praxi se můžeme setkat s následujícími poruchami v odvodných slzných cestách. Můžeme prokázat nevytvořené nebo zúžené slzné body a částečnou či úplnou neprůchodnost slzných kanálků. Tyto poruchy mohou být vrozené nebo získané následkem prodělaných zánětlivých změn či tržných ran v oblasti vnitřního očního koutku. Ke stanovení místa výskytu překážky používáme diagnostický průplach slzných cest, většinou se současným užitím zvláštního barviva, které se po nakapání do oka za určitou dobu objeví jako barevná stopa v nozdrách vyšetřovaného pacienta. Nenahraditelným vyšetřením ke stanovení funkčnosti odvodných slzných cest a místa překážky je kontrastní rentgenologické vyšetření. Je založeno na vpravení viskózní olejnaté látky do systému slzných kanálků a následným zrentgenováním příslušné oblasti. Slzné cesty, které nejsou na normálním rentgenogramu zřetelné, se zvýrazní injekčně vpravenou kontrastní látkou, a překážka v jejich průběhu je tak snadno zjistitelná. Terapeutické zásahy u této skupiny onemocnění jsou založeny na léčebném proplachu slzných cest, může být užita sondáž s následným dočasným vpravením nylonové nebo silikonové cévky do odvodného slzného systému. Časté je souběžné používání vhodných antibiotik. V případě diagnózy vrozeného nevyvinutí slzných bodů se provádí jejich chirurgické zprůchodnění, zúžení slzného bodu je možno řešit jeho rozšířením pomocí dilatátoru.
Akutní dakryocystitida je zřídka se vyskytující zánětlivé onemocnění odvodných slzných cest obvykle postihující slzné kanálky, slzný vak a nosní slzovod. Vznik onemocnění bývá spojován s rozvojem virové, bakteriální nebo plísňové infekce, případně s výskytem cizího tělíska uvnitř systému kanálků. Příznaky zánětu mají většinou rychlý nástup a projevují se otokem v oblasti vnitřního očního koutku, zvýšeným slzením nebo přítomností hnisavého výtoku, který může imitovat hnisavý zánět spojivek. V některých případech může být tlak hnisavého výpotku tak silný, že dojde k perforaci kůže v oblasti slzného vaku a vzniku drobné píštěle. Léčba akutního zánětu slzného vaku spočívá v celkovém podávání antibiotik, samotná místní antibiotická clona je neúčinná. Součástí léčebného opatření jsou pravidelné proplachy slzných cest dezinfekčními roztoky, při kterých dochází k pravidelnému odstraňování zánětlivého výpotku a obnově průchodnosti.
Kombinované příčiny vzniku nadměrného slzení
Problematika zvýšeného slzení u psů se vyznačuje značnou pestrostí a různorodostí vyvolávajících příčin. Poměrně často postupně odhalujeme v rámci probíhajícího očního vyšetření slzícího pacienta skupinu vyvolávajících faktorů, kdy každý komponent přispívá svou vlastní měrou ke vzniku výsledného efektu slzení. U malých a trpasličích společenských plemen psů je tento stav spíše pravidlem než výjimkou. Nadměrné slzení zde bývá většinou spojeno se souběžným výskytem mělké očnice a výrazně vyčnívajícího oka. Můžeme také nalézt mělké nebo malé slzné jezírko ve vnitřním očním koutku, kde bývá souběžně přítomno vchlípené víčko a nezřídka abnormality spojené s uzávěrem nebo nekorektním uložením slzných bodů. Pacient, u kterého cílené oční vyšetření prokáže mnohočetné příčiny vedoucí k nadměrnému slzení, vyžaduje individuální léčebný postup. Většinou není možné během krátké doby uspokojivě vyřešit všechny potíže najednou. Obvykle se snažíme nejdříve odstraňovat závažnější problémy, které mohou být zdrojem jiných nepříjemných komplikací, jako jsou víčkové vady nebo poruchy v postavení atd. Po nezbytném posouzení docíleného efektu léčby se případně věnujeme léčebnému ovlivnění méně závažných příčin. S ohledem na časovou náročnost úspěšné léčby je nutné zdůraznit potřebu značné trpělivosti ze strany majitele a nezbytnost kvalitní komunikace mezi veterinárním lékařem a majitelem psa. To potvrzují zkušenosti podložené mou praktickou činností v oblasti veterinárního očního lékařství.
MVDr. Vladimír Knapík
vet. ordinace MEDIPET, Zlín